KVALITETA LIJEČENJA U NEFROLOGIJI, DIJALIZI I TRANSPLANTACIJI
Prof. dr. sc. Svjetlana Čala

SAŽETAK

Kvaliteta liječenja postala je znanost kad su se ishodi počeli mjeriti i uspoređivati. Uz smjernice temeljene na dokazima neophodna su mjerila provedbe. U Velikoj Britaniji se koriste mjerila organizacijskih i kliničkih parametara u liječenju kronične bubrežne bolesti i hipertenzije u općoj paksi, a dobar rezultat se nagrađuje financijskim poticajima. Javno izvještavanje o rezultatima liječenja hemodijalizom i transplantacijom uobičajena je poticajna mjera u SAD. Metodologija mjerenja kvalitete osobito je razvijena za hemodijalizu. Centri se ocjenjuju skupnim pokazateljem kvalitete. Na mjestima s ispodprosječnim rezultatima poduzimaju se akcije za poboljšanje. Mjerenje, rangiranje i objavljivanje kvalitete transplantacijskih centara provodi se redovito u SAD i Njemačkoj, a služi unutranjoj i vanjskoj kotroli.  

Dana 12. ožujka 2010. održan dvanaesti godišnji simpozij Nefrologija danas, s temom kvalitete liječenja u nefrologiji, dijalizi i transplantaciji. Stalno preispitujemo kvalitetu svoga rada u procjepu između povećavanja znanja i potencijalnih mogućnosti s jedne strane i ograničenih materijalnih mogućnosti s druge. Povremeno smo zatečeni napisima iz javnih medija o propustima medicinske struke koji nas ponovo podsjete na velik interes široke populacije za kvalitetu liječenja.

SAMO ZA ONO ŠTO STVARNO IZMJERIMO MOŽEMO BITI SIGURNI DA SMO POPRAVILI (A. Darzi)

Znanost o kvaliteti medicinske skrbi razvija se posljednjih 50 godina, od kada je uveden mehanizam usporedbe te standardi i pokazatelji kvalitete. Mr. Sc. Dr. Mirjana Huić, farmakolog i toksikolog iz Agencije za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu istaknula je princip neprekidnog poboljšanja kvalitete medicinske skrbi koji obuhvaća cjelokupan sustav zdravstvene skrbi, a traži sustavno kontinuirano praćenje, ocjenjivanje i poboljšanje kvalitete, multidisciplinaran stručan timski rad i kulturu kvalitete u ustanovi. Hrvatska na području kvalitete zdravstvene skrbi ima zakonsku regulativu koja ne zaostaje za zbivanjima u svijetu. Nadovezujući se na Deklaraciju Svjetskog udruženje liječnika o smjernicama za kontinuirano poboljšanje kvalitete zdravstvene skrbi iz 1997., u Hrvatskoj je Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006. - 2011. istaknula potrebu osiguranja kvalitetne stručne zdravstvene skrbi temeljene na načelima medicinske prakse zasnovane na dokazima, uz trajno poboljšanje kvalitete medicinskog rada i osiguranje sigurnosti bolesnika i zdravstvenih radnika. Zakon o kvaliteti zdravstvene zaštite iz 2007. godine određuje načela i sustav mjera za ostvarivanje i unapređenje sveobuhvatne kvalitete zdravstvene zaštite te osniva Agenciju za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i propisuje dobrovoljan postupak akreditacije zdravstvenih ustanova, trgovačkih društava koja obavljaju zdravstvenu djelatnost te privatnih zdravstvenih radnika.
Sustavno sakupljanje i analiza podataka osnova je prepoznavanja problema i područja koje treba poboljšati. Slijedi okupljanje stručnog multidisciplinarnog tima koji analizira uzrok problema, postavlja cilj, određuje alate za mjerenje, izabire načine za poboljšanja prema načelima i postupcima medicine i prakse temeljene na dokazima, napravi plan i izvršiti promjene po poznatom modelu Planiraj-Učini-Provjeri-Djeluj.
Kultura kvalitete podrazumijeva mjerenje ishoda i objavljivanje rezultata. Javnost rezultata, i kada nisu dobri, prihvaća se kao put prema poboljšanju, a ne kao osuda.  

MOŽE LI SE MJERITI USPJEŠNOST LIJEČENJA BOLESNIKA S KRONIČNOM BUBREŽNOM BOLEŠĆU?

Kronična bubrežna bolest je zbog učestalosti, kardiovaskularnog rizika i visoke cijene nadomještanja bubrežne funkcije prepoznata kao značajan zdravstveni problem.
Mr. Sc. Dr. Karmela Altabas prikazala je način na koji je Velika Britanija krenula u akciju za poboljšanje rezultata liječenja kronične bubrežne bolesti. The National Service Framework (NSF) for Renal Services postavio je strategiju za ranu detekciju, prevenciju i liječenje bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću. Prema nacionalnim smjernicama izabrana su mjerila dokazane djelotvornosti u dijagnostici i liječnju bubrežne bolesti. Uvođenjem indikatora vezanih za kroničnu bubrežnu bolest u sustav The Quality and Outcomes Framework (QOF) za opću praksu, značajno se povećala detekcija bolesti i popravilo liječenje. QOF je sustav koji financijski stimulura liječnike za provođenje određenih mjera. Prema QOF, opća praksa može ostvariti do 25% veći prihod prema rezultatima mjerenja 146 kliničkih i organizacijskih indikatora. Sudjelovanje u QOF sustavu je dobrovoljno. Program je postigao jednog od najboljih svjetskih rezultata u ranoj detekciji i prevenciji bubrežnih bolesti u primarnoj zdrastvenoj zaštiti.

ZAŠTO JE MNOGO LIJEČENIH HIPERTONIČARA, A MALO IH POSTIŽE CILJNE VRIJEDNOSTI KRVNOG TLAKA?

Zbog velike zastupljenosti u populaciji, velikog broja liječenih, velikih izdataka za antihipertenzivne lijekove, a malog postotka uspješno kontroliranih, hipertenzija je područje koje traži značajne akcije za unapređenje kvalitete liječenja.
Prof. dr. Sc.Bojan Jelaković je govorio o poteškoćama u ostvarivanju boljih rezultata i zaprekama za poticanje kvalitete u liječenju hipertenzije. Prvi korak je prepoznavanje zapreka, a zapreke su višestruke, jer mnogo povezanih faktora određuje uspjeh liječenja. Zbog toga su i intervencije potrebne na više nivoa. Mjere primarne prevencije obećavaju najviše, ali se kod nas najmanje koriste. Akcija za smanjivanje soli u prehrani je u postupnoj realizaciji. Edukaciju populacije i bolesnika treba provoditi ustrajno i višeslojno, ne može ovisiti samo o primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Liječnici trebaju poznavati i primjenjivati smjernice. U odnosu s bolesnikom važno je pažljivo slušati, redovito mjeriti arterijski tlak, savjetovati ga o načinu života i podržavati u ustrajnosti uzimanja lijekova. Značajno je razvijati komunikaciju liječnika. U Velikoj Britaniji su liječnici opće medicine financijski poticani da vode registar hipertoničara, plaćeni su prema postotku izmjerenih tlakova, prema postotku posignutih ciljnih vrijednosti tlaka, prema postotku mjerenih i liječenih faktora rizika i učestalosti savjeta o nepušenju.

MJERENJE I UNAPREĐIVANJE KVALITETE LIJEČENJA DIJALIZOM

Hemodijaliza je organizirana struka, u kojoj su kontrole obavezne i redovne, a rezultati liječenja se prate u Hrvatskom registru nadomještanja bubrežne funkcije i skupno objavljuju na web stranici Hrvatskog društva za nefrologiju, dijalizu i transplantaciju. Mjerenje je sastavni dio liječenja dijalizom, ali je do sada bilo usmjereno na liječenje pojedinog bolesnika, a ne kontrolu kvalitete centra za hemodijalizu.  Prof. dr.sc. Svjetlana Čala predstavila je način mjerenja i rangiranja centara za hemodijalizu koji je proizašao iz Dialysis Outcome and Practice Pattern Study. Postupci liječenja hemodijalizom koji značajno utječu na mortalitet računski se pretvaraju u skupni pokazatelj kvalitete, jedinstvenu ocjenu kvalitete rada centra za hemodijalizu. Poboljšanje pojedinačnih elemenata značajnih za ishod i skupnog pokazatelja koji iz njih proizlazi dovodi do smanjivanja mortaliteta. Mjerilo je primijenjeno na centre za hemodijalizu u Hrvatskoj. Prema skupnom pokazatelju kvalitete svaki centar može usporediti svoja postignuća s rezultatima drugih, te može uočiti područje gdje su potrebna i moguća poboljšanja. Na razini čitave Hrvatske mogu se uočiti nedostaci koji se ponavljaju u više centara i traže zajedničku analizu i akciju na nivou nefrološke struke.

KAKVA JE KVALITETA TRANSPLANTACIJE U HRVATSKOJ?

Transplantacija u Hrvatskoj je posljednjih godina u značajnom zamahu. Godišnje se transplantira više  od 150 bubrega, a izuzetna aktivnost na kombiniranoj transplantaciji bubrega i gušterače riješila je listu čekanja bolesnika s dijabetesom tipa 1. Ipak, sa sve većim brojem transplantacija, sve se češće susrećemo s komplikacijama i smrtnim ishodima. Da li je to znak smanjivanja kvalitete transplantacije u Hrvatskoj? Doc. dr. sc. Mladen Knotek prikazao je način mjerenja kvalitete transplantacije. Preživljavanje bolesnika nakon transplantacije bubrega uspoređuje se s preživljavanjem bolesnika na listi čekanja.Za usporedbu je neophodno primijeniti multivarijantnu analizu za mnogobrojne parametre po kojima se razlikuju primatelji i  transplantirani organi. Što se točnije karakteriziraju bolesnici i transplantati, to je potreban veći broj transplantacija da bi se mogla dokazati statistički značajna razlika u ishodu. Doc. Dr. sc. Mladen Knotek vidi mogućnost u pridruživanju velikom razvijenom sustavu za kontrolu kvalitete transplantacije kakav djeluje u Njemačkoj.

ZAKLJUČAK

Informatizacija u zdravstvu je važan preduvjet za objektiviranje kvalitete liječenja.
Po ugledu na razvijene sustave poticanja kvalitete, treba uspostaviti blisku suradnju s primarnom zdravstvenom zaštitom za unapređenje liječenja hipertenzije i kronične bubrežne bolesti. Nefrolozi moraju preuzeti izradu indikatora provedbe smjernica za kroničnu bubrežnu bolest i hipertenziju, te ponuditi primarnoj zdravstvenoj zaštiti  izravni kontakt s nefrologom.
Mjerenje uspješnosti liječenja hemodijalizom i transplantacijom je poticaj kvaliteti a ne kazna. Utemeljen i lako primjenjiv sustav mjerenja kvalitete centara za hemodijalizu je korisno sredstvo za samokontrolu i poboljšanje rada svakog centra, a važan alarm za nedostatke koji se pojavljuju u više centara i traže akciju na nivou čitave struke.