STARENJE BUBREGA

Početkom ožujka, već jedanaestu godinu održavaju se nefrološki simpoziji zajedničkog naziva NEFROLOGIJA DANAS. Tema ovogodišnjeg sastanka bila je Starenje bubrega, a održan je 6. ožujka 2009. u Hrvatskom liječničkom domu.

SAŽETAK:
U svijetu i Hrvatskoj populacija stari, kronične bolesti su vodeći uzrok pobolijevanja i umiranja, a bolesti srca i krvnih žila su najčešći uzrok smrti. Kronična bubrežna bolest u bliskoj je vezi s bolestima krvnih žila i srca. Starost im je zajednički  rizični čimbenik. Sistolički krvni tlak raste kontinuirano sa starenjem, a dijastolički tlak dosiže najviše vrijednosti oko pedesetih godina, a u starosti se smanji. Uzrok divergentnih promjena tlakova je  gubitak elastičnosti velikih krvnih žila. Krutost arterija je uzrok povećanog centralnog tlaka, povećanog tlaka pulsa, hipertrofije i dijastoličke disfunkcije srca, oštećenja mikrocirkulacije bubrega, mozga i retine. Među starijim osobama veća je učestalost svih stupnjeva kronične bubrežne bolesti, konačnog zatajenja bubrega i liječenja dijalizom.

Kardiovaskularne i kronične bubrežne bolesti javljaju se zajedno. Bolesti srca i krvnih žila uzrokuju kroničnu bubrežnu bolest, kao i obrnuto kronična bubrežna bolest višestruko povećava rizik smrti od kardiovaskularnih incidenata. Rizični čimbenici za obje grupe bolesti su isti. Šećerna bolest i hipertenzija glavni su uzrok kardiovaskularnih bolesti i zatajivanja bubrega. Dijabetička nefropatija i hipertenzivna nefropatija su bubrežne manifestacije generaliziranih vaskularnih bolesti.
Dob je značajan rizični faktor za bolesti srca, krvnih žila i bubrega. Upitno je da li starenje samo po sebi može dovesti do kronične bubrežne bolesti i zatajenja bubrega, ili su staračke promjene posljedica kumuliranja brojnih različitih oštećenja bubrega tokom života. Kako postići dug život a izbjeći starenje? Da li starije osobe treba drugačije liječiti? To su pitanja na koja smo potražili odgovore od stručnjaka koji se svakodnevno bave liječenjem starih osoba s bubrežnom bolešću.

STARENJE POPULACIJE I KRONIČNE NEZARAZNE BOLESTI

Prim.mr.sc. Vlasta Hrabak-Žerjavić, voditeljica Službe za epidemiologiju kroničnih masovnih bolesti Hvatskog zavoda za javno zdravstvo prikazala je rezultate studije Globalnog opterećenja bolestima Svjetske zdravstvene organizacije objavljene 2008. godine.U svijetu je 2004. godine umrlo 58,9 milijuna ljudi, od čega 59,6% zbog kroničnih bolesti, oko 30% od zaraznih bolesti a 10% od ozljeda. Starije populacije imaju veći udio kroničnih nezaraznih bolesti. U osoba starijih od 60 godina 86% smrti je posljedica kroničnih bolesti.
Prvi na listi uzroka smrti u svijetu 2004. je ishemijska bolest srca, a slijedi cerebrovaskularna bolest. Među prvih 15 uzroka su i šećerna bolest i hipertenzivna kardiomiopatija.
Stanovništvo Republike Hrvatske je prema statističkim pokazateljima u procesu starenja: natalitet je nizak, očekivano trajanje života se produžava, a raste udjel starijeg stanovništva. Prema procjeni Državnog zavoda za statistiku za 2007. godinu, udio stanovništva u dobi 65 i više godina u Hrvatskoj iznosio je 17,19%.

KAKO STARE BUBREZI?

O patofiziologiji starenja bubrega govorila je Doc. dr. sc. Nikolina Bašić Jukić. Starenje treba razlikovati od bolesti povezanih sa starenjem koje se značajno češće javljaju u starijoj dobi. Osnovna je razlika u činjenici da je starenje univerzalan proces, dok sve osobe starije životne dobi ne moraju oboljeti od bolesti povezanih sa starenjem.
Glavna histološka obilježja starenja bubrega uključuju glomerulosklerozu, atrofiju tubula, intersticijsku fibrozu i fibrozu intime arterija. Nakon tridesete godine glomerularna filtracija  opada u prosjeku 1 ml godišnje, da bi u 9. desetljeću života dosegnula 65 ml/min. Postoji velika varjabilnost u gubitku bubrežne funkcije s godinama, itraživanja su pokazala je da trećina ispitanika starije životne dobi nije smanjivala glomerularnu filtraciju, osobito uz niže vrijednosti krvnog tlaka.  U osnovi se ne radi o „bolesti“ bubrega već o smanjenom funkcionalnom kapacitetu bubrega. To treba uzeti u obzir kod doziranja lijekova (osobito nefrotoksičnih) i pri nadomještanju tekućine.

HIPERTENZIJA STARIJE DOBI

Prof Duško Kuzmanić osvijetlio je problem hipertenzije u starijih osoba. Prevalencija arterijske hipertenzije raste sa životnom dobi, te je u osoba starijih od 70 godina prisutna u 65% bolesnika. Među starijima prevladava izolirana sistolička hipertenzija, nalazi se u 75% hipertenzivnih muškaraca i u 65% hipertenzivih žena. Sistolička hipertenzija posljedica je promjena u stijenci krvnih žila karakterističnih za starenje. Elastična vlakana pucaju a povećava se stvaranja kolagena u krvnim žilama, te stijenke postaju krute. Sistolički tlak nosi veći rizik nastanka kardijalnih, cerebralnih i renalnih komplikacija. Više velikih studija  potvrdilo je smanjenje broja kardiovaskularnih i cerebrovaskualrnih incidenata sa sniženjem sistoličkog tlaka. HYVET studija je potvrdila da je liječenje sistoličke hipertenzije starijih (indapamid + perindopril) djelotvorno, jer smanjuje cerebrovaskularne i kardiovaskularne incidente, kao i ukupan mortalitet. Liječenje starijih hipertoničara  treba početi malim dozama te postepeno i polako povećavati dozu lijeka («start low and go slow»). Prednost imaju lijekovi dugog djelovanja i jednodnevnog doziranja. Prednost imaju lijekovi koji smanjuju centralni arterijski tlak i tlak pulsa. Liječenje se počinje tijazidskim diuretikom ili dihidropiridinskim antagonistom kalcija. ACE inhibitori ili blokatori angiotenzinskih receptora korisni su kao dodatak inicijalnoj terapiji. Ako nije postignut terapijski učinak može se dodati dugodjelujući preparat nitrata (isosorbid mononitrat) koji smanjuje tlak pulsa djelujući na sistolički tlak, a bez sniženja dijastoličkog tlaka.

STARENJE I KRONIČNA BUBREŽNA BOLEST

Doc. dr. sc. Svjetlana Čala prikazala učestalost kronične bubrežne bolesti u starijih. Najtočniji su podaci za osobe s petim stupnjem kronične bubrežne bolesti koji se liječe dijalizom. Prema rezultatima Hrvatskog registra za nadomještanje bubrežne funkcije, među osobama koje započinju liječenje nadomještanjem bubrežne funkcije u Hrvatskoj, najbrojniji su bolesnici u osmom desetljeću života (između 70-79 godina). Svake godine su bolesnici koji kreću na dijalizu sve stariji. Godine 2007. medijan dobi novih bolesnika bio je 67 godina, a najstarii su imali više od 90 godina.
Najčešći uzrok zatajenja bubrega u starijih od 70 godina je dijabetes tipa 2, a slijede ga vaskularne bolesti bubrega. Najviše bolesnika za koje nije poznat uzrok zatajenja bubrega je među starijima od 70 godina (10%). U toj grupi bi se mogli skrivati bolesnici koji su izgubili bubržnu funkcij zbog samog starenja.
I raniji stupnjevi kronične bubrežne bolesti, karakterizirani proteinurijom i smanjenjem glomerularne filtracije češći su u starijih.
Uzrok staračkih promjena u bubregu mogla bi biti povećana krutost velikih elastičnih arterija. Krutost arterija mogla bi biti zajednički nazivnik generaliziranog oštećenja mikrocirkulacije i čestih kombiniranih oštećenje bubrega, lakunarnih infarkta mozga i retinopatije.
Stanične i molekularne promjene povezane sa starenjem arterija su novi ciljevi djelovanja na usporavanju procesa starenja. Time bi se proširio spektar djelovanja i povećala uspješnost dosadašnjih postupaka baziranih na promjenama načina života i provjerenim farmakološkim mjerama.

STARIJE OSOBE NA DIJALIZI

Dr sc. dr. Lidija Orlić prikazala je posebnosti  liječenja starijih osoba dijalizom. Godine 1970. prvi puta je bolesnik stariiji od 65 godine započeo liječenje hemodijalizom u KBC Rijeka (a vjerojatno i u Hrvatskoj) Danas je pola bolesnika na početku liječenja starije od 66 godina.
U starijih bolesnika teže je osigurati dobar krvožilni pristup za hemodijalizu. Tokom samog postupka češće se javljaju hipotenzije, veće su smetnje zbog hipoksemije na početku dijalize, skloniji su aritmijama i sindromu disekvilibrija tokom postupka. U starijih su češće infekcije i krvarenja iz probavnog sustava.
Zbog većeg broja pratećih bolesti, lošeg vida, slabijeg sluha, manje pokretljivosti, poteškoća s razumijevanjem i pamćenjem, socijalne izolacije, depresije, neadekvatnog stanovanja i siromaštva, stariji ljudi se teže odlučuju na peritonejsku dijalizu. Sam postupak ima prednosti za starije zbog bolje kardiovaskularne stabilnosti, manje aritmija, očuvanja bubrežne funkcije, neovisnosti o krvožilnom pristupu, dijaliziranju kod kuće. Peritonejska dijaliza je pogodna za provođenje u domovima za starije.
Peritonitisi u starijih nisu češći, ali imaju veću smrtnost. Stariji bolesnici na peritonejskoj dijalizi su skloniji hiperlipidemijama i kardiovaskularnim bolestima
Većina studija je pokazala da nema razlike u kvaliteti života i preživljavanju između starijih bolesnika na hemodijalizi i peritonejskoj dializi.
Sprečavanje, pravovremeno otkrivanje i liječenje komplikacija u staijih osoba na dijalizi traži više skrbi medicinskog osoblja. Briga i podrška obitelji je važan element liječenju ovih bolesnika, a posebno za unapređenju kvalitete života starijih bolesnika na dijalizi.

TRANSPLANTACIJA BUBREGA U STARIJIH OSOBA

Transplantacija u starijih osoba je moguća i korisna, ali traži temeljitu prijetransplantacijsku obradu i brižno poslijetransplantacijsko praćenje. Manjak bubrega za transplantaciju i relativna prednost mlađih bolesnika rješava se transplantacijom bubrega starijih davatelja starijim primateljima.
Prim. mr. sc. dr. Ljubica Bubić-Filipi prikazala je rezultate «Senior programa» Zavoda za dijalizu, KBC Zagreb, koji se osniva na HLA podudarnosti, za razliku od «senior programa» Eurotransplanta baziranog na skraćivanju hladne ishemije izborom primatelja najbližeg davatelju, bez obzira na HLA podudarnost. Rezultati programa baziranog na HLA podudarnosti su obećavajući, mogli bi se pokazati boljima od Eurotransplantovog „senior programa“, no treba pričekati  iskustva na većem broju duže praćenih bolesnika.

ZAKLJUČCI SIMPOZIJA STARENJE BUBREGA

• sve je više starijih bolesnika u populaciji, više kardiovaskularnih i kroničnih bubrežnih bolesti
• brzina napredovanja morfoloških i funkcionalneih promjena bubrega sa starenjem je varjabilna
• staračka nefropatija slična je promjenama koje izaziva dijabetes i hipertenzija
• lijekovi prvog izbora za sistoličku hipertenziju starijih osoba su tijazidski diuretici i blokatori kalcijskih kanala, treba ih uvoditi u niskim dozama i polako prilagođavati
• mjere zdravog života, liječenje hipertenzije, dijabetesa, hiperlipidemije i zatajivanja srca smanjuju krutost arterija i usporava oštećenja mikrocirkulacije, te usporavaju proces starenja
• Lijekovi s djelovanjem na remodeliranje krvnih žila i integrinske veze stanica i matriksa u stijenci krvnih žila mogli bi direktno interferirati s procesom starenja
• liječenje hemodijalizom i peritonejskom dijalizom u starijih traži veću medicinsku skrb, a potpora obitelji je dragocjena
• transplantacijom bubrega starijih davatelja starijim primateljima povećani su izgledi da osobe iznad 65 godina koriste pogodnosti transplantacije, nakon detaljne pripreme i uz pažljivog praćenja