Još jedan simpozij NEFROLOGIJA DANAS je iza nas. Nakon što su se slegli neposredni dojmovi, nadam se da će ga sudionici pamtiti kao zanimljiv, poticajan i kreativan. Kako je određivala tema BUBREG I SRCE, okupio je predavače i slušače nefrološkog i kardiološkog usmjerenja, te predočio jednima i drugima kako izgleda isti problem sagledan iz drugog ugla. Interakcija subspecijalnosti je bila poticaj za novu kvalitetu, a samo zbroj znanja.
Osobito nas veseli ozračje razmjene znanja, brižljivo pripremljena predavanja, suvremen, argumentuiran, uvjerljiv i poletan prikaz tema, i aktivno sudjelovanje velikog broja slušača. Posjet je (kao i do sada) bio dobar, velika dvorana Hrvatskog liječničkog doma bila je puna. Bilo nam je posebno drago vidjeti velik broj specijalizanata.

Nakon 5 godišnjih simpozija, izgleda da entuzijazam organizatora i sudionika ne jenjava, te će vjerojatno biti još uzbudljivih sastanaka iz serije NEFROLOGIJA DANAS.

Međuodnosi bubrega i srca prikazani su slijedom predavanja od kojih je prvo imalo za cilj prikazati utjecaj zatajivanja srca na bubreg, sljedeća 3 su govorila o bolestima koje istovremeno pogađaju krvne žile bubrega i srca i paralelno izazivaju gubitak funkcije, te posljednje predavanje o bolestima srca koje uzrokuje renalna insuficijencija.

KAKO KRONIČNO ZATAJENJE SRCA IZAZIVA KRONIČNU RENALNU INSUFICIJENCIJU?

Prim.dr.sc. Svjetlana Čala je u prvom predavanju prikazala neurohormonalne mehanizme koje pokrene zatajivanje srca i posljedice trajne aktivacije simpatičkog sustava, sustava renin-angiotenzin-aldosteron i vazopresinskog sustava na funkciju i strukturu bubrega. Na oštećenje stanica bubrega simpatičkom stimulacijom, angiotenzinom II i aldosteronom nadovezuje se aktivacija, slijedi hipertrofija, infiltracija monocitima i limfocitima, proliferacija stanica, lučenje fibrogenih signala i fibroza.

Zbog toga ne iznenađuje podatak da zastojna srčana insuficijencija peterostruko povećava rizik razvoja terminalne renalne insuficijencije u bolesnika s hipertenzijom.

Postoje poteškoće u kliničkom razlikovanju hipervolemije renalnog i kardijalnog porijekla, te utvrđivanja uzročno-posljedične veze. Za renalnu insuficijenciju imamo dostupan i širokoprimjenjivan biokemijski pokazatelj (povišen kreatinin), što kod zastojne srčane insuficijencije nije slučaj (natriuretski peptidi obećavaju, ali još nisu u široj primjeni).

Kako onda dijagnosticirati ”kardijalnu” nefropatiju? Ako zatajivanje srca više godina prethodi renalnoj insuficijenciji, ako je smanjenje protoka plazme kroz bubrege znatno veće od smanjenja glomerularne filtracije, ako je prisutna samo umjerena proteinurija, a bubrezi su simetirično smanjeni, bez stenoze renalnih arterija, vjerojatno se radi o renalnoj insuficijenciji zbog zatajenja srca.

Razlikovanje etioloških faktora zatajenja bubrega je složeno, ali je srećom liječenje kardijalne i renalne insuficijencije slično. Osnova liječenja je blokiranje prekomjernog aktivnog sustava renin-angiotenzin-aldosteron, nakon postizanja euvolemije. Inhibitori konvertaze angiotenzina, blokatori angiotenzinskih receptora i blokatori beta-adrenergičkih receptora su istovremeno etiološko liječenje uzročne kardijalne insuficijencije i univerzalno liječenje renalne insuficijencije različitih uzroka.

DIJABETESOM UZROKOVANA BOLEST BUBREGA I SRCA

Prof. Izet Aganović je govorio o pandemiji dijabetesa tipa 2, kardiovaskularnih bolesti i zatajenja srca u dijabetičara, te renalne insuficijencije zbog dijabetičke nefropatije. Naglasio je rastuću učestalost dijabetesa u cijelom svijetu, s očekivanim porastom prevalencije između 2000. i 2010. godine za 46%. Prikazao je paralelno vremenski slijed oštećenja srca i bubrega. Od hipertenzije, zadebljanja krvnih žila, disfunkcije lijevog ventrikula i zatajivanja srca s jedne strane, te smanjivanja glomerularne filtracije i zatajivanja bubrega s druge strane. Istovremeno su ovi bolesnici stalno izloženi povećanom riziku moždanog udara, što im sve zajedno dramatično skraćuje život.

Hipertrofija lijevog ventrikula dvostruko je češća u dijabetičara nego u nedijabetičara. U bolesnka koji su preboljeli infarkt miokarda, 36% ih je imalo dijabetes, 25% intoleranciju glukoze, a 27% hiperinzulinemiju, a samo 12% ih ima normalan metabolizam glukoze. Učestalost infarkta i mikrovaskularnih komplikacija raste s lošijom regulacijom glikemije. Hiperinzulinemija vodi oštećenju miokarda izazivajući dislipidemiju, povećanu aktivnost simpatikusa, hipertenziju, arteriosklerozu, hipertrofiju lijevog ventrikula. Prevalencija kroničnog zatajivanja srca u dijabetičara je najmanje 25%. U nedijabetičara, težina kroničnog zatajenja srca proporcionalna je inzulinskoj rezistenciji.

Proteinurija (dijabetička nefropatija) je nezavisni rizični faktor smrti u dijabetičara tipa 2. Cilj liječenja je spriječiti progresiju bubrežne bolesti prema terminalnom zatajenju bubrega, te izbjeći kardiovaskularne komplikacije.

Liječenje bolesnika s dijabetesom tipa 2 nije samo uklanjanje simptoma i poboljšanje kvalitete života, nego prevencija mikrovaskularnih i makrovaskularnih komplikacija. Osnovni ciljevi su normoglikemija, normolipidemija, normotenzija i nepušenje. Blokatori reninskog i simpatičkog sustava, osim povoljnog djelovanja na regulaciju krvnog tlaka, imaju i neovisan učinak na očuvanje srčane i bubrežne funkcije.

SINDROM POTHRANJENOSTI, UPALE I ATEROSKLEROZE (MIA) - RIZIK ZA BOLESTI KRVNIH ŽILA SRCA I BUBREGA

Prof. Petar Kes prikazao je o nova saznanja o patogenezi ateroskleroze, koja predstavlja istovremen rizik za nastanak ishemijske bolesti i zatajivanja srca i bubrega, te njihovog međusobnog potenciranja.
Aterosklerotska lezija je posljedica niza specifičnih staničnih i molekularnih odgovora na stres koji se skupno mogu opisati kao upala. Dio upalnog procesa je indukcija adhezijskih molekula na endotelu i njihovo odvajanje u krv. Razina solubilne ICAM-I (od engl. intercellular adhesion molecule I) predstavlja nezavisni prediktivni činitelj rizika za razvoj KVB. U naizgled zdravog čovjeka i u bolesnika s KZB, povišena koncentracija CRP u serumu je povezana s infarktom miokarda, moždanim udarom i razvojem periferne vaskularne bolesti. I ostali reaktanti akutne faze upale koji se proizvode u jetri, poput fibrinogena i serumskog amiloida A, su također povezani s dugotrajnim rizikom od kardiovaskularnih događaja. Novija istraživanja upućuju na moguću ulogu pojedinih virusnih i bakterijskih infekcija u patogenezi kardiovaskularnih bolesti, te su u toku studije utjecaja antiotske terapije na sprečavanje razvoja ateroskleroze.

Bolesnici s terminalnim zatajenjem bubrega (TZB) imaju 10-20 puta veći rizik razvoja kardiovaskularnih bolesti u odnosu na opću populaciju. Učestalost koronarne bolesti doseže 40%, dok je hipertrofija lijeve klijetke prisutna u gotovo 75% bolesnika na dijalizi. Izrazito povećan rizik razvoja kardiovaskularnih bolesti (KVB) tek je dijelom posljedica već poznatih čimbenika rizika poput starije dobi, hipertenzije, hiperlipidemije, dijabetesa, pušenja i nedostatne fizičke aktivnosti. Stanja povezana s TZB (povećan volumen izvanstanične tekućine, metabolički čimbenici, stanje hiperkoagulabilnosti, anemija i povišena razina homocisteina), kao i bioinkompatibilnost izvantjelesnog krvotoka s aktivacijom staničnih i proteinskih elemenata u krvi, dodatno povećavaju rizik KVB u toj skupini bolesnika. Novija istraživanja pokazuju da bi oksidativni stres, disfunkcija endotela i upala, mogli imati veći utjecaj na mortalitet od KVB nego tradicionalni čimbenici rizika, kako u općoj populaciji tako i u bolesnika s terminalnom bolesti bubrega.

Upala je povezana s oksidativnim stresom, a povećana oksidacija proteina aktivira monocite. Kako je albumin jedan od glavnih antioksidansa u plazmi, njegova snižena koncentracija kod pothranjenosti i/ili upale, može pojačati aterogenezu poticanjem oksidativnog stresa.

Između 23 i 76% bolesnika na hemodijalizi i 18-50% bolesnika na peritonejskoj dijalizi pokazuje znakove pothranjenosti. U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega postoji povezanost između snižene koncentracije serumskog albumina i povećane učestalosti KVB. Pretpostavlja se da je pothranjenost glavni uzrok hipoalbuminemije kod TZB.

Prepoznavanjem povezanosti pothranjenosti, upale i ateroskleroze u bolesnika s TZB u terminologiju je uveden naziv MIA sindrom (od engl. malnutrition, inflammation, and atherosclerosis).

HIPERTENZIJA I KRONIČNA BOLEST BUBREGA I SRCA; KAKO LIJEČITI?

Prof. Duško Kuzmanić govorio je hipertenziji kao riziku za nastanak kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti, te renalne insuficijencije. Mnogobrojnim je studijama pokazano da sniženje krvnog tlaka smanjuje učestalost kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija. Takvih nedvojbenih dokaza za prevenciju bubrežne insuficijencije nema. Meta-analiza randomiziranih pokusa publicirana 2001.g. pokazala je da je učestalost renalne disfunkcije podjednaka u liječenih bolesnika i kontrolnoj grupi. S druge strane, prema podacima iz registra bolesnika kojima se nadomješta bubrežna funkcija, hipertenzija je drugi po učestalosti uzrok renalne insuficijencije (odmah nakon dijabetesa). Uzrok nesuglasju moglo bi biti što relativno mali postotak od velikog broja hipertoničara razvija renalnu insuficijenciju, rizik je veći u bolesnika s teškom hipertenzijom, te razvoj renalne insuficijencije traje duže od većine studija o hipertenziji.
Hipertenzija dovodi do progresivnog suženje preglomerularnih arterija i arteriola, nastaje hipoperfuzija i ishemija glomerula, a poremećena autoregulacija pospješuje prijenos sistemnog tlaka na kapilare glomerula. Ove hemodinamske promjene doprinose razvoju skleroze i tubularne atrofije s gubitkom renalne funkcije.

Koji su klinički pokazatelji hipertenzivne nefroskleroze? Obično se radi o bolesnicima s dugotrajnom hipertenzijom bez znakova ranije bubrežne bolesti, uz promjene izazvane hipertenzijom na drugim ciljnim organima. Prisutna je blaga proteinurija (< 1 g/d), a bubrezi su obostrano i podjednako smanjeni.

Već blagi stupanj renalne insuficijencije odgovoran je za povećan rizik kardiovaskularnih bolesti što je potvrđeno u nedavnim studijama. Poznato je da težina ateroskleroze korelira sa stupnjem glomeruloskleroze, odnosno postoji povezanost između koronarne bolesti i nefroskleroze. Osim toga metabolički poremećaji u renalnoj insuficijenciji mogu doprinijeti aterosklertoskom procesu te pogoršanju renalne i kardiovaskularne funkcije.

Nesumnjivo je potvrđeno da dobra regulacija krvnog tlaka utječe na očuvanje bubrežne funkcije, a također smanjuje učestalost kardiovaskularnih komplikacija. Ciljna vrijednost za mlađe osobe iznosi <130/80 , a starije od 60 godina < 140/90 mmHg. U bolesnika sa šećernom i primarnom bubrežnom bolešću ciljne vrijednosti su još niže ( za dijabetičare <120/80 , a bubrežne bolesnike s proteinurijom <125/75 mmHg).

LIJEČENJE KRONIČNOG KONGESTIVNOG ZATAJIVANJA SRCA

O liječenju kroničnog kongestivnog zatajivanja srca (KZS) govorio je Prim.dr. Danijel Planinc. Zbog oštećene sposobnosti klijetki da istiskuju krv nastaje sistolička disfunkcija, a zbog nesposobnosti da se klijetke pune nastaje dijastolička disfunkcija. U bolesnika s KZS prisutni su brojni neuroendokrini poremećaji uključujući aktivaciju simpatičnog živčanog sustava, porast razine angiotenzina II, renina, aldosterona, vazopresina, natriuretskih peptida (BNP, ANP) i citokina IL-6 i TNF-?. Najčešći uzroci sistoličke disfunkcije su aterosklerotska opstrukcijska bolest koronarnih arterija uključujući akutni infarkt miokarda ili tešku akutnu ili kroničnu ishemiju (hibernacija) miokarda. Drugi uzroci sistoličke disfunkcije uključuju idiopatsku dilatacijsku kardiomiopatiju, kongenitalne bolesti, kronične valvulne bolesti, debljinu, virusne infekcije, kronično prekomjerno konzumiranje alkohola, peripatalnu kardiomiopatiju i hipertireozu. U dijastoličkoj disfunkciji izraženi su znaci i simptomi zatajivanja srca, tj. plućna i periferna kongestija uz očuvanu sistoličku funkciju (istisna frakcija lijeve klijetke ?45%). Dijastolička disfunkcija uzrokom je zatajivanja srca u oko 40% bolesnika. Najčešći uzrok dijastoličke disfunkcije je visoka arterijska hipertenzija s posljedičnom hipertrofijom lijeve klijetke.

Smatra se da u gradu Zagrebu ima oko 10 000 oboljelih od KZS. Broj oboljelih u općoj populaciji SAD kreće se između 0.4-2.0% (oko 5 milijuna stanovnika). Oko 550 tisuća novih slučajeva zatajivanja srca dijagnosticira se godišnje s posljedičnih oko 1 milijun hospitalizacija. Bolest je značajno učestalija u životnoj dobi iznad 70 godina.
Primarni ciljevi liječenja zatajivanja srca su ublažiti simptome, usporiti progresiju bolesti, reducirati broj hospitalizacija i produžiti trajanje života. Ti ciljevi mogu se postići smanjenjem preopterećenja volumenom (diuretici), inhibicijom aktivacije simpatičkog živčanog sustava (beta adrenergički blokatori) i inhibicijom RAA sustava (inhibitori ACE, blokatori receptora angiotenzina II) te primjenom resinkronizacijske terapije.

Diuretici su temelj liječenja kroničnog kongestivnog zatajivanja srca; pomažu uspostaviti euvolumno stanje inhibirajući reapsorpciju natrija u tubulima bubrega. Ključni su u ublažavanju simptoma preopterećenja tekućinom, a mogu i značajno potencirati učinke blokatora betaadrenergičkih receptora i inhibitora ACE. U blažem zatajivanju terapija izbora je tijazidni diuretik dok se u teškom obliku zatajivanja treba upotrijebiti diuretik Henleove petlje.

Inhibitori ACE značajno produžuju život i smanjuju rizike nepoželjnih velikih kardiovaskularnih događaja i učestalost hospitalizacija bolesnika sa zatajivanjem srca ili reduciranom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke, te su postali su jedan od temelja liječenja KZS. Bolesnicima koji ne podnose inhibitore ACE mogu se dati blokatori receptora angiotenzina II (ARB).

Posebice su korisni blokatori betaadrenergičkih receptora "druge generacije" (beta-1 selektivni antagonisti) i "treće generacije" (antagonisti beta-1, beta-2 i alfa-1 adrenergičkih receptora). Treba ih primijeniti odmah nakon postizanja euvolemije primjenom diuretika. Započinje se niskim dozama uz pažljivo titriranje svakih 7-14 dana do pune terapijske doze lijeka.

Liječenje KZS glikozidima digitalisa znatno je manje prisutno nego ranije, jer nije dokazano da značajno smanjuju kardijalni niti ukupni mortalitet. Primjenjuju se kad liječenje inhibitorima ACE i betablokatorima nije polučilo uspjeh. Indicirani su kod supraventrikulskih poremećaja ritma s brzim odgovorom ventrikula.

Primjena spironolaktona u liječenju KZS osniva se na rezultatima RALES studije gdje je spironolakton u maloj dozi smanjio smrtnost za oko 30%, a hospitalizacije za oko 35% kod bolesnika u funkcijskom stadiju NYHA III/IV.
Usprkos velikom napretku medikamentnog liječenja KZS, mortalitet bolesnika u NYHA IV stadiju je i dalje vrlo visok, tokom 12 mjeseci umire 63% ovih bolesnika. Neobično je važan racionalan terapijski pristup kojim se podiže kvaliteta života i produžuje životni vijek. Danas posjedujemo nekoliko skupina lijekova s dokazanim učincima u liječenju kongestivnog zatajivanja srca, te ih treba optimalno iskoristiti.

HIPERTENZIJA I KRONIČNA BOLEST BUBREGA I SRCA; KAKO LIJEČITI?

Prim.dr.sc. Draško Pavlović približio je slušateljima osobitosti kardiovaskularnih poremećaja u bolesnika s renalnom insuficijencijom.
Prvi bolesnik na kroničnom programu hemodijalize, Clyde Shields, umro je nakon 11 godina dijalize od infarkta miokarda. Od tada, a posebno u zadnjih desetak godina mnogobrojna epidemiološka ispitivanja dokazala su značajno veću učestalost kardiovaskularnih bolesti u bolesnika s kroničnom renalanom insuficijencijom. Kardiovaskularne bolesti su uzrok smrti za 50% u bolesnika na hemodijalizi ili peritonejskoj dijalizi. Danas su dvije najvažnije kardiovaskularne komplikacije u uremičnih bolesnika koronarna bolest te disfunkcija miokarada (kardiomiopatija) kao posljedica tlačnog i/ili volumnog opterećenja lijeve klijetke.
Prevalencija ishemične bolesti srca u bolesnika na početku dijalize je 28% u Novom Zelandu, a 41% u SAD-u. Prevalencija kroničnog zatajenja srca na početku dijalize je 35% u Kanadi, a 40% u SAD-u. Učestalost poremećaja funkcije lijeve klijetke je vrlo velika, te je ehokardiografski nalaz na početku kronične dijalize bio je uredan u samo 16% bolesnika (Kanada).

Mnogobrojni faktori utječu nepovoljno na funckiju miokarda u bolesnika s uremijom. Pored poznatih rizičnih faktora za opću populaciju (dob, spol, hipertenzija, hiperlipidemija, šećerna bolest, pušenje), u uremičnih bolesnika postoje i dodatni rizični čimbenici (volumno opterećenje, anemija, malnutricija i hipoalbuminemija, neadekvatna dijaliza, povećana razina lipoproteina (a), hiperparatireoidizam.

Nema bitne razlike u kliničkoj slici kardiovaskularnih poremećaja između uremičnih bolesnika i bolesnika s urednom bubrežnom funkcijom. U uremičara je češća pojava težih oblika koronarne bolesti bez značajnih simptoma što je posljedica uremijske i dijabetičke neuropatije.

Prevenciju kardiovaskularnih bolesti treba početi provoditi u početnoj fazi bubrežnog zatajenja. Tu je sigurno najvažnija dobra kontrola šećerne bolesti, krvnog tlaka, te ispravak anemije.

U bolesnika na dijalizi jedna od osnovnih mjera regulacije arterijske hipertenzije je postizanje ”suhe tjelesne težine”.
ACE inhibitori i antagonosti angiotenzina II su lijek izbora za bolesnike na dijalizi zbog povoljnog djelovanja na hipertenziju i na remodeliranje miokarda. Beta blokatori su posebno indicirani u bolesnika s ishemičnom bolešću srca. Acetilsalicilnu kiselinu treba davati u smanjenoj dozi. Za poremećaje metabolizma masti korisni su statini, a imaju značajno antiproliferativno djelovanje.

U bolesnika s kroničnom renalnom insuficijencijom značajnu ulogu u patogenezi kardiovaskulranih bolesti ima i sekundarni hiperparatireoidizam, odnosno poremećaj metabolizam kalcija i fosfora, te prevenciji i liječenju ovih poremećaja treba posvetiti osobitu pažnju.

ZAKLJUČCI SIMPOZIJA

VEZE BUBREGA I SRCA SU MNOGOSTRUKE I ISPREPLETENE, U ZDRAVLJU I BOLESTI. UZROČNO-POSLJEDIČNE VEZE NEKAD SU OČEVIDNE, A NEKAD SU TEŠKO UOČLJIVE. BILO DA SU BOLEST BUBREGA I SRCA NASTALE PARALELNO, DJELOVANJEM ISTOG UZROKA NA OBA ORGANA, ILI JE IZOLIRANA BOLEST JEDNOGA DOVELA DO POREMEĆAJA DRUGOG, ISTOVREMENO ZATAJIVANJE BUBREGA I SRCA IMA TEŽI TOK I LOŠIJU PROGNOZU. LIJEČENJE ZATAJIVANJA SRCA I RENALNE INSUFICIJENCIJE JE, SREĆOM, U OSNOVI ISTO, UZ ODREĐENE PRILAGODBE KOJE ZAHTIJEVA DVOJNA DISFUNKCIJA.