25.03.2001.
Simpozij
ISHEMIJSKA NEFROPATIJA u pravom je smislu opravdao
vremensku odrednicu naziva nefrologija danas,
jer je pogodio aktualnu temu koja je u žiži interesa
nefrologa, internista, radiologa i drugih medicinskih
stručnjaka. To je tema brojnih uvodnika i stavova
urednika u vrhunskim časopisima posljednjih mjeseci.
Aktualnost i značaj teme prepoznali su predavači
koji su spremno i rado prihvatili ponuđene teme,
te slušateljstvo koje je ponovo potpuno ispunilo
dvoranu Hrvatskog liječničkog zbora i živo sudjelovalo
u raspravama. Prijavljeno je 198 sudionika iz
Bjelovara, Dubrovnika, Dugog Sela, Đakova, Đurmanca,
Karlovca, Koprivnice, Krapinskih Toplica, Kaštel
Starog, Korčule, Labina, Novog Marofa, Ogulina,
Osijeka, Ozlja, Pakraca, Požege, Pule, Rijeke,
Rovinja, Selca, Sesveta, Sinja, Siska, Slavonskog
Broda, Splita, Trogira, Varaždina, Velike Gorice,
Virovitice, Zadra, Zagreba, Zaprešića, Bihaća
i Mostara.
ŠTO JE ISHEMIJSKA NEFROPATIJA? ETIOLOGIJA, PATOFIZIOLOGIJA,
PATOHISTOLOGIJA
Prvim
predavanjem je prof. Duško Kuzmanić
približio problem ishemijske nefropatije, koja
je u najvećem postotku izazvana aterosklerozom
glavnih renalnih arterija. Osobito je naglašena
učestalost stenoze renalne arterije koja se otkrije
angiografskim obradama zbog koronarne ili periferne
vaskularne bolesti (u 15-75% angiografija nađe
se suženje dijametra renalne arterije za više
od 50%). Stenoze renalnih arterija uzrok su renalne
insuficijencije u 11-15% bolesnika koji započinju
liječenje hemodijalizom. Prikazane su 3 faze renovaskularne
hipertenzije. Prvu karakterizira visoka reninska
aktivnost u plazmi, dobar odgovor na liječenje
inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima
(ACEI) i blokatorima receptora za angiotenzin
II (AIIB), te normalizacija tlaka nakon uspostavljanja
dotoka krvi u bubreg. U drugoj fazi nađe se hipervolumna
hipertenzija s normalnim reninom u krvi, uz još
uvijek dobar odgovor na ACEI i AIIB, te reverzibilnost
hipertenzije nakon rješavanja stenoze renalne
arterije.U trećoj, normoreninskoj fazi, hipertenzija
slabije reagira na liječenje ACEI i AIIB, a revaskularizacija
ne dovodi do normalizacije krvnog tlaka, hipertenzija
je ireverzibilna. Istaknute su nove spoznaje o
funkciji sustava renin - angiotenzin - aldosteron
u renovaskularnoj hipertenziji i ishemijskoj nefropatiji.
Danas se osobit značaj pridaje povećanom intrarenalnom
stvaranju i djelovanju angiotenzina II koje nije
uzrokovano niti praćeno povećanim stvaranjem renina.
KLINIČKE
SLIKE ISHEMIJSKE NEFROPATIJE: RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA,
PROGRESIVNA RENALNA INSUFICIJENCIJA I ATEROEMBOLIJSKA
BOLEST
Govoreći
o renovaskularnoj hipertenziji, prim dr
sc Svjetlana Čala je istakla da je tek
1% hipertenzija uzrokovano stenozom renalne arterije,
da je većina hipertenzija esencijalna, te da je
česta koincidencija esencijalne hipertenzije i
naknadno nastalog aterosklerotskog suženja renalnih
arterija koje nije funkcionalno, a hipertenzija
nije reverzibilna nakon revaskularizacije. Sumnju
na renovaskularnu hipertenziju pobuđuje naglo
nastala hipertenzija prije 50 godine života ili
naglo pogoršanje hipertenzije nakon 50 godina
života, akcelerantna ili maligna hipertenzija,
te hipertenzija koju se ne može regulirati s 3
ili više lijekova. Uz nove uspješne antihipertenzivne
lijekove refrakternih je hipertenzija sve manje,
čak i među renovaskularnim hipertenzijama, pa
je smanjen i interes za njihovo otkrivanje i invazivno
liječenje.
Ishemijska nefropatija nastaje samo kod smanjene
perfuzije oba bubrega ili jedinog bubrega, najčešće
kao posljedica obostrane aterosklerotske stenoze
početnog dijela renalnih arterija. Drži se da
je u osoba iznad 60 godina 25% kroničnih zatajenja
bubrega posljedica aterosklerotske stenoze renalnih
arterija. Iz Hrvatskog registra bolesnika kojima
se nadomješta bubrežna funkcija je vidljivo da
je 50% bolesnika koji započinju liječenje dijalizom
starije od 60 godina, te je ishemijska nefropatija
vjerojatno i u nas prisutna u velikom postotoku
novih bolesnika, ali je uglavnom neprepoznata.
Na ishemijsku nefropatiju upućuje progresivna
renalna insuficijencija u starijih osoba s hipertenzijom,
s aterosklerozom, s razlikom u veličini bubrega
većom od 1,5 cm, kod nastanka akutne renalne insuficijencije
pri liječenju hipertenzije, osobito s ACEI, te
u osoba s ponavljanim plućnim edemima. Važno je
prepoznati ishemijsku nefropatiju jer je moguće
utjecati na njen progresivan tok medikamentoznim
mjerema ili postupcima revaskularizacije.
Mikroembolizacije kristalima kolesterola se često
nadovezuju na aterosklerozu abdominalne aorte
i renalnih arterija. Mogu biti provocirane invazivnim
zahvatima na krvnim žilama ili antikoagulantnom
i fibrinolitičkom terapijom, a nastaju i spontano.
Spektar kliničkih slika se proteže od akutne dramatične
i često fatalne bolesti pod slikom sepse ili vaskulitisa,
pa do gotovo asimptomatskih oblika koji ponavljanjem
dovode do progresivne renalne insuficijencije.
NEINVAZIVNE
METODE DIJAGNOSTIKE ISHEMIJSKE NEFROPATIJE
Doc.dr
Boris Brkljačić prikazao je suvremene
metode neinvazivne dijagnostike stenoze renalnih
arterija: obojeni dupleks dopler ultrazvuk renalnih
i intrarenalnih arterija, CT angiografiju i magnetsku
angiografiju. Dopler je u našim uvjetima najdostupnija
tehnika. Točnost metode za otkrivanje hemodinamski
značajne stenoze je oko 75% Osobita mu je prednost
mogućnost prikaza intrarenalnih arterija. Kod
hemodinamski značajne stenoze se u intrarenalnim
arterijama u tipičnim slučajevima nalaze promijenjeni
spektri tipa parvus-tardus, što dopleru dodaje
i značajke funkcionalne pretrage, uz slikovni
prikaz. Doplerom je moguće pratiti prohodnost
renalne arterije nakon angioplastike i/ili postavljanja
stenta. Kod promjena na malim krvnim žilama (ateroembolijska
bolest bubrega, nefroangioskleroza) doplerom se
može izmjeriti povišenje indeksa otpora u intrarenalnim
arterijama.
Spiralna (helikalna) CT angiografija ima osjetljivost
i specifičnost za otkrivanje stenoze renalne arterije
96% i 99%. Mane su joj velike doze ionskih kontrastnih
sredstava, visoka doza zračenja i cijena pretrage.
Kod nas CT angiografija nije u praktičnoj primjeni.
Magnetska angiografija (MRA, magnetic resonance
angiography) bubrežnih arterija je u razvijenim
zemljama postala standardna klinička metoda u
otkrivanju stenoze renalne arterije, osobito 3D
gadolinijem pojačana MRA Senzitivnost i specifičnost
MRA u dijagnostici stenoze renalnih arterija u
usporedbi s konvencionalnom angiogafijom je vrlo
visoka, u najnovijim studijama senzitivnost je
100%, dok je specifičnost u rasponu 89-97%. Kao
i konvencionalna angiografija, MRA je još uvijek
anatomska studija koja ne pruža podatke o funkcionalnoj
značajnosti stenoze. Glavni ograničavajući čimbenik
je cijena pretrage i cijena MR aparature. Ni ova
se metoda kod nas ne primjenjuje rutinski u obradi
bolesnika sa stenozom renalne arterije.
ANGIOGRAFIJA
I INTERVENTNA RADIOLOGIJA RENALNIH ARTERIJA
Prof.dr.
Andrija Hebrang prikazao je vlastite rezultate
perkutane angioplastike renalne arterije (dilatacija
balonom, postavljanje stenta) u 96 bolesnika.
Uz prohodnost renalne arterije, praćen je krvni
tlak i bubrežna funkcija, prosječno 50 mjeseci
nakon zahvata. Prema sniženju krvnog tlaka i oporavku
bubrežne funkcije, serija se može mjeriti s najboljim
rezultatima objavljenim u literaturi. Po mišljenju
autora, precizna dijagnostika i dobra tehnika
ključni su za uspjeh PTRA.
Većina publiciranih studija ne postiže tako dobre
kliničke rezultate, premda su postupci revaskularizacije
sve uspješniji. Posebnu zabrinutost izazivaju
studije gdje je nađeno pogoršanje bubrežne funkcije
nakon uspješnih revaskularizacija čak u 30% bolesnika.
Pokušavaju se naći pokazatelji koji bi predskazali
uspjeh zahvata revaskularizacije. Moguće je da
će se dopler intrarenalnih arterija pokazati kao
značajna pomoć u odabiru bolesnika koji mogu očekivati
korist od revaskularizacije. Doplerom intrarenalnih
arterija nađeni spektri parvus tardus tipa uz
stenozu renalne arterije govore za funkcionalnost
stenoze i nepromijenjene intrarenalne arterije.
Zbog manjeg rizika, kraće hospitalizacije i manje
cijene, endovaskularna revaskularizacija ima prednost
pred kirurškim zahvatima, tamo gdje ju je moguće
primijeniti. U slučaju uznapredovalih aterosklerosklerotskih
promjena zdjeličnih ili brahijalnih arterija,
anatomskih odnosa renalne arterije i aorte nepovoljnih
za kateterizaciju, te aneurizme renalne arterije
potrebno je primijeniti kirurško liječenje.
OPERACIJSKO
LIJEČENJE ISHEMIJSKE NEFROPATIJE
Prof.dr.
Petar Orlić prikazao je 30 godišnje iskustvo
riječke ekipe u rješavanju renovaskularne bolesti.
U tom je razdoblju 49 bolesnika podvrgnuto operativnom
zahvatu zbog renovaskularne hipertenzije, troje
je imalo povišen serumski kreatinin (200-300 umol/l),
a 1 je prije operacije kratko liječen dijalizom.Od
49 operativnih zahvata bilo je 18 jednostranih
aortorenalnih premoštenja, 4 obostrana aortorenalna
premoštenja, 1 splenorenalno premoštenje, 4 jednostrane
i 3 obostrane patch plastike renalne arterije.
Uz korekciju aneurizme aorte izvršene su 3 trombendarterektomije
renalne arterije, 5 dilatacija renalnih arterija,
2 bilateralna aortorenalna premoštenja. U 2 bolesnika
izvršena je autotransplantacije bubrega, a u 7
nefrektomija. Zahvati revaskularizacije doveli
su do sniženja tlaka u većine bolesnika. U bolesnika
ovisnog o dijalizi došlo je do oporavka bubrežne
funkcije.
Kirurška revaskularizacija indicirana je u slučajevima
uznapredovale ateroskleroze abdominalne aorte,
aneurizme aorte, stenotičkih promjena zdjeličnih
arterija i anatomskih anomalija koje onemogućavaju
endovaskularne zahvate. U literaturi se opisuju
sporadični slučajevi oporavka bubrežne funkcije
u bolesnika koji su bili ovisni o dijalizi, kao
što je i riječko iskustvo, ali nije realno očekivati
oporavak dugotrajno dijaliziranih bolesnika.
LIJEČENJE
ISHEMIJSKE NEFROPATIJE:
MEDIKAMENTOZNO ILI REVASKULARIZACIJOM?
Incidencija
i prevalencija kroničnog zatajenja bubrega je
u porastu u razvijenim zemljama, ali i u Hrvatskoj,
kako je naveo prof.dr. Petar Kes
u svom predavanju.. Najveći je porast broja bolesnika
starijih od 65 godina. Među tim bolesnicima je
česta ateroskleroza i njene posljedice po funkciju
različitih organskih sustava. U bolesnika gdje
je kronično bubrežno zatajenje nastupilo između
50 i 60 godina života, 10 - 20 % ih ima aterosklerotsku
bolest renalnih arterija, uz često prisutnu aterosklerozu
karotidnih, koronarnih, zdjeličnih i perifernih
krvnih žila.
Osnova medikamentoznog liječenja je regulacija
krvnog tlaka, gdje značajno mjesto imaju ACEI,
blokatori angiotenzinskih receptora, diuretici
i drugi lijekovi. Usprkos mogućnosti nastanka
akutne renalne insuficijencije, ACEI su lijek
prvog izbora, uz potrebne mjere opreza, jer najbolje
čuvaju funkciju drugog bubrega. Tlak se može medikamentozno
kontrolirati u preko 90% bolesnika.
Hipolipemici su djelotvorna mjera zaustavljanja
progresije ateroskleroze, dovode do smanjivanja
plakova i povećanja perfuzije tkiva, te su neizostavan
dio liječenja ishemijske nefropatije.
Antiagregacijski lijekovi imaju prihvaćeno mjesto
u liječenju ateroskleroze. Najčešće korišten lijek
dokazane djelotvornosti je aspirnin u dozi 75
mg dnevno.
Važna mjera u prevenciji i usporavanju ateroskleroze
i ishemijske nefropatije je prestanak pušenja.
Regulacija tlaka, hipolipemici, antiagregacijsko
liječenje i prestanak pušenja su obavezan oblik
liječenja za sve bolesnike s ishemijskom nefropatijom,
bilo da se liječene konzervativno, ili revaskularizacijom.
Dilema ostaje samo u kojih bolesnika pristupiti
revaskularizaciji. Rezultati novih kontroliranih
studija koje uspoređuju postupke revaskularizacije
i medikamentoznog liječenja na regulaciju tlaka
i očuvanje bubrežne funkcije manje su optimistični
nego ranija nekontrolirana ispitivanja. Na temelju
njih su indikacije za revaskularizaciju svedene
za hipertenzije samo na one refrakterne na medikamentozno
liječenje, a za očuvanje bubrežne funkcije na
usku stenozu renalne arterije jedinog bubrega,
visok kreatinin uz obostranu stenozu renalnih
arterija, te ponavljane plućne edeme uz stenozu
renalnih arterija.
NADOMJEŠTANJE
BUBREŽNE FUNKCIJE BOLESNICIMA S ISHEMIJSKOM NEFROPATIJOM
Prim.dr.sc.
Draško Pavlović govorio je o izmjenjenoj
populaciji bolesnika koji se liječe dijalizom.
Sve više starijih osoba započinje liječenje hemodijalizom,
a među njima je najveći postotak onih koji su
izgubili bubrežnu funkciju zbog aterosklerotske
stenoze renalnbih arterija. Ti bolesnici imaju
u 90% slučajeva hipertenziju, često pridruženu
ishemijsku bolest srca, cerebrovaskularnu bolest,
te okluzivnu bolest perifernih arterija. U odnosu
na druge bolesnike, ova grupa ima znatno kraće
preživljavanje na dijalizi.
Liječenje dijalizom treba na vrijeme planirati.
Preporuča se već kod kreatinina 300 mmol/l razmatrati
način nadomjesnog liječenja i krvožilnog pristupa,
jer ateroskleroza otežava stvaranje i produžava
"sazrijevanje" unutrašnje av fistule za hemodijalizu.
Često se zbog nemogućnosti kreiranja AV fistule
pribjegava trajnim kateterina u jugularnoj ili
potključnoj veni.
Ranije je isticana prednost peritonejske dijalize
za osobe s kardiovaskularnim bolestima zbog manjih
oscilacija tjelesne težine, krvnog tlaka i razine
elektrolita. U posljednje vrijeme se promijenilo
mišljenje, jer je peritonejska dijaliza manje
uspješna u odstranjivanju viška tekućine i regulaciji
tlaka.
Dijalize bolesnika s aterosklerotskom bolešću
moraju biti učinkovite, a nježne, što se postiže
većom učestalošću i dužim trajanjem pojedinačne
dijalize. Važna je korekcija anemije eritropoetinom,
do vrijednosti 110 g/l, jer anemija pogoršava
funkciju ishemičnih tkiva i organa. Potrrebna
je i pažljiva regulacija metabolizma kalcija i
fosfora, da bi se spriječilo stvaranje metastatskih
kalcifikata u srcu, plućima i krvnim žilama. Nadalje
je nužna brižljiva kontrola tlaka, s ciljem da
se postignu normalne vrijednosti. Treba nastaviti
napore da se dijetalnim mjerama, statinima i fibratima
korigiraju dislipidemije. Poseban trud treba uložiti
u poticanje bolesnika da prekinu s pušenjem koje
je dokazano značajan faktor rizika za povećanu
smtrnost.
RASPRAVA
I ZAKLJUČCI
Svako
je od predavanja bilo popraćeno živom rasopravom.
Nakon svih predavanja, usklađenom su raspravom
prihvaćeni zajednički zaključci i smjernice:
